乳癌日記之十九：我的求醫歷程

我96年在馬偕醫院做乳房攝影，門診醫師看完片子，馬上要我做切片，我不肯，那位醫師不但大動肝火而且拍桌子。

當時，我認為乳房鈣化並不等於癌症，但我並不敢真的「放心」。

接著我去台大掛號，台大醫師在非常混亂中看診，這大醫院讓我粉沒信心。雖然醫師也安排我要住院做切片，但我最後還是「落跑」了。

今年二月初，我發現乳房腫塊。溫醫師建議我去和信檢查，粗針切片病理報告出來，證實是乳癌。

和信初診的乳癌篩檢醫師是許榮鑠醫師，他粉努力的說服我要先開刀，我也接受了。

接著做了一連串的心電圖、骨骼掃描、腹部超音波、抽血等等開刀前準備。

主刀醫師斬釘截鐵告知我，乳癌，全乳切除，而且只能住院ㄧ天。接下去，全套化療。

和信爲我主刀的醫師粉年輕，原訂三月三日要開刀，但是醫師卻說他開完刀馬上要出國兩個禮拜，我回診時必須讓其他醫師看診。

剛好也由於醫師正準備要出國，手術就理所當然的「順延」了下來。

女兒在北醫工作，好不容易幫我插隊掛了號，和善的醫師看完超音波後，居然告訴我，要先化療，再全乳切除。我當然逃之夭夭。

我的家庭醫師王英明醫師也粉熱心的要幫我掛台大張金堅教授的號，阿葉也早早幫我打聽了榮總的曾令民醫師，癌友麗娟姐姐也熱心推薦她熟識的醫師，我的同學知道我罹患癌症後，夫妻倆熱情來訪，也推薦了他們滿意的醫師，他們希望我能堅強面對。

但是，由於諸多時間上不湊巧，我都沒有去找這些名醫。

我去許達夫醫師的「自然診所」看診之後，馬上轉診台中「林新醫院」，安排開刀日期。

吳聰明醫師看起來經驗豐富而且非常自信，我忐忑不安的心，總算安定了下來。

林新醫院雖是地區型小醫院，但我帶著和信的病理報告來，醫師看完報告，接著就準備動手。

手術過程順利，現在是開刀完的第八天，除了淋巴水腫以外，一切OK。

我粉慶幸我沒有在和信做全乳切除的手術，因為我的癌細胞並沒有轉移，如果在和信開刀，接著一定也要做預防性化療，這恐怕是我逃避不了的命運。

林新醫院初診時，吳聰明醫師允許我可以有化療、放療、賀爾蒙治療之外的選擇－許達夫醫師的免疫療法。

我想這就是我想要的治療方式。

我已經老了，我的身體，經不起化學藥物的摧殘。如果遵照醫師的指示進行化療，我的餘生恐怕只能過著「苟延殘喘」、「半死不活」的日子。

對於治癌，我最大的容忍度就是「開刀」。不管將來的結果如何，我願意接受自然界萬物循環的定律，等到形體自然衰敗死亡的那ㄧ天。

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乳癌一週年慶
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乳癌並非不治之症，治療可以量身訂做！談癌期新觀念～
文／台北榮民總醫院內科部血液腫瘤科主治醫師 趙大中醫師

就女性乳癌而言，雖然在篩檢與早期診斷上已有長足的進步，但大約仍有40％～60％的乳癌病友在診斷時已有腋下淋巴結的轉移，這代表了乳癌細胞已由乳房局部病灶轉移到非乳房組織部位，甚至代表了其他器官可能已有影像學檢查所無法看到的微小轉移。在過去，這些病患手術後約有50％～70％的機率在10年內發生明顯的其他器官轉移因而致命。然而，隨著輔助性化學治療及荷爾蒙治療的進步，已經能制止或延後此轉移過程的發生。

這些效果可以2005年在刺血針雜誌所發表自1985到2000年大型臨床研究的綜合分析結果做一個簡介：乳癌手術後含anthracyclines（即俗稱小紅莓類藥物）的合併處方之輔助性化學治療對小於50歲的病患而言，約可降低38％的死亡率；對於50歲至69歲的病患，則可降低約20％的死亡率。而對乳癌細胞荷爾蒙接受體陽性的病患而言，服用5年的tamoxifen可再降低31％的死亡率。

所以對荷爾蒙接受體陽性的病患而言，若接受手術後的輔助性化學治療加上荷爾蒙治療，在二者效果相加的情況下，小於50歲的病患死亡率可下降57％，而50至69歲的病患可下降45％。換言之，輔助性化學治療與荷爾蒙治療已使乳癌婦女（特別是對荷爾蒙接受體陽性）在未來15年的死亡率大約下降了一半。

在乳癌疾病的分期上，目前國際上所採用的是美國癌症聯合會所制定2002年第6版的分期方式，這個分期系統比前一版（1997年）複雜了許多，很難以三言兩語道盡。當然，基本的架構並未改變，仍是依據腫瘤本身的大小及相關情況（簡稱Ｔ），淋巴結是否轉移及嚴重程度（簡稱Ｎ），及是否有遠處器官的轉移（簡稱Ｍ）三者綜合判斷來決定乳癌的期別。

其中可提出的重點包括將同側鎖骨上淋巴節的轉移由M1改列至N3；有同側內乳淋巴結轉移但無同側腋下淋巴結轉移則改列N2；將同側鎖骨下淋巴結轉移列為N3。但最重要的改變則是將淋巴結期別依病理報告之結果另作分析，簡稱為pN：pN1係指同側腋下淋巴結1～3顆的轉移，pN2指同側腋下淋巴結4～9顆的轉移，pN3則包括同側腋下淋巴結10顆或以上的轉移。如此的劃分強調了轉移腋下淋巴結的多寡強烈影響了病患的預後；在過去許多以1997年第5版分類的第二期病患，在2002年第6版新的分類法中，常會因為腋下淋巴結轉移的顆數超過4顆而變成第三期。這給予醫師及病患的意義在於：有愈多顆腋下淋巴結轉移的病患，預期的預後會比較不好，也應接受更積極的治療。

乳癌目前被認為是一種十分複雜的疾病，每位病患除了被診斷時的分期不同之外，就是在同樣分期的病患接受了同樣的治療規劃，仍然時有預後不同的差別。乳癌細胞內的基因變化十分複雜，而且每個病患也往往有很大的不同。隨著分子生物科技的進步，乳癌的研究者已然嘗試跳脫傳統的乳癌影像學與病理組織學的分期與分類，進一步以乳癌細胞的基因分子表現來對乳癌作區分，並試著以此方式預測病患的預後，找出其中重要的預測標記，將來甚至可以此分類來引導醫師及病患採用最為適當的治療。這種乳癌分子生物學分類的方式最常用的工具是所謂的微矩陣列分析（microarray）。

西元2001年時，美國的學者Sorlie發表其運用微矩陣列分析法來分析乳癌病患基因表現的成果，他發現乳癌的病患其基因表現至少可分為四類，而這種分類的代表性與正確性，也在這幾年的研究中不斷得到確認及肯定：第一類稱為管腔細胞A型，第二類稱為管腔細胞B型，第三類稱為HER2陽性型，第四類則稱為底細胞型。預後最好的是第一類，其次是第二類，而第三及第四類則預後比較差。

第一、二類是賀爾蒙接受體陽性的類型，病患數也比較多，約佔60～70％。管腔細胞B型的分化比管腔細胞A型為惡性，所以預後較管腔細胞A型為差。將來可能的趨勢是管腔細胞A型的病患乳癌手術後或許只需要賀爾蒙治療，而管腔細胞B型的病患則可能需要合併化學治療及賀爾蒙治療。

第三類的HER2陽性型病患的表現典型是HER2蛋白質過度表現為陽性，賀爾蒙接受體則為陰性（反之，雖然HER2為陽性，但是賀爾蒙接受體也是陽性，則病患多半是屬於管腔細胞型，而非HER2陽性型），這類病患約佔10～20％。此類病患的乳癌細胞分化不好，為高惡性度，腋下淋巴結轉移的機會是管腔細胞A型的兩倍。

這類病患雖然在傳統的治療下預後不好，但是他們也有二個特性，有可能改善他們的治療效果：一是他們對anthracycine類（即小紅莓類藥物）及紫杉醇類藥物治療的效果很好，二是他們可以使用賀癌平（Herceptin）的抗體標靶治療。在這二個前提下，雖然這類病患因為賀爾蒙接受體陰性而不必使用賀爾蒙治療，但我們相信，這類預後本來比較不佳的病患，在經上述兩種方式的補救下，應該會使他們的預後改善許多。

第四類是所謂的底細胞型，它之所以被如此命名是因為它的基因表現很像乳腺上皮最底部的肌上皮細胞，這類病患也大約佔10～20％。它的典型表現是HER2陰性，但賀爾蒙接受體包括ER（動性素接受體）及PR（黃體素接受體）也均是陰性，所以它有一個別名，稱為『三陰性型』乳癌，而它的細胞分化也趨惡性。

研究發現，因帶有BRCA1基因突變而發生乳癌的病患，大多是屬於此類。目前的證據推測這類病患有可能是乳癌病患中最不易治療、預後也最不好的一群，這類病患因為賀爾蒙接受體陰性而無法接受賀爾蒙治療，但對anthracycline類及紫杉醇類藥物的治療效果還不錯。

微矩陣列分析在乳癌病患的臨床運用除了上述的分類之外，目前也已經有一些藉由偵測多種乳癌基因的表現的所謂「生物晶片」可以運用在乳癌病患的預後分析上。他們似乎可以解決醫師與病患目前最大的問題：那些腋下淋巴結陰性及賀爾蒙接受體陽性的乳癌病患不必接受化學治療？預期在不久的將來，這類微矩陣列分析及生物晶片可以協助醫師及病患在下列幾方面作得比現在更好：

一、是找出腋下淋巴結轉移陰性的病患之中，那些病患因為
復發機會極小而不用接受化學治療。

二、是找出對不同病患最有效的治療方式，特別是「量身訂
做」的化學治療。

三、則是再進一步找出可設計標靶治療藥物的乳癌治療標靶。

舉例而言，HER2陽性的病患在手術後接受賀癌平治療合併化學治療，她的預後就有可能改善到與HER2陰性的病患一樣，這就是乳癌治療在手術、化學治療、賀爾蒙治療的基礎上，再上層樓的最佳典範。雖然這些分子生物學技術的進展仍大多處於臨床研究階段，但我們相信真的在不久的將來，它們能夠引導醫師及病患對治療方式的選擇做最正確的判斷。乳癌的病友都能夠有一個不再充滿恐懼的未來，在準確率極高、效果最佳、「量身訂做」的治療方式下，乳癌將和「不治之症」是個名詞永遠告別！

新聞資料來源：台灣癌症臨床研究基金會
三陰性型乳癌治療的現況與進展(趙大中)
2010/10/27 10:40:53瀏覽2962｜回應0｜推薦2 隨著分子醫學與病理診斷的進步，乳癌已不再被視為一個單一的疾病。換言之，乳癌是一群長在乳房的惡性腫瘤的「集合名詞」，因為不同的乳癌類型，在臨床治療的選擇上就有許多極大的差異存在。


依據基因微距陣列分析的結果，乳癌可依據基因表現大分為管腔細胞A型、管腔細胞B型、HER2陽性型及基底細胞型。然而，由於微距陣列分析將來運用於臨床仍在研究階段。因此就目前而言，區分不同乳癌類型的分子標記仍是以動情素接受體（estrogen receptor，簡稱ER）、黃體素接受體（progesterone receptor，簡稱PR）及HER2接受體這三個標記為主。


而所謂三陰性型乳癌，即是指ER陰性、PR陰性，及HER2也呈現陰性的腫瘤。這類腫瘤並不完全和基因分析所得的基底細胞型相同；大致上，約75%的三陰性型病患屬於基底細胞型，而同樣的，75%的基底細胞型屬於三陰性型，因此三陰性型乳癌病患和基底細胞型乳癌有許多共同的特徵，也就導致這兩者常常相提並論。


三陰性型乳癌有許多和其他類型乳癌不一樣的特點，包括：比較容易發生於小於40歲的病患、BRCA1突變發生的機會較高（根據西方國家的資料，三陰性型的乳癌病患有BRCA1基因缺陷比例達25%，而一般乳癌病患則為2%）、乳癌細胞的分化常呈現高惡性，腋下淋巴結轉移的程度常與原發腫瘤的大小無關（意思是原發腫瘤雖可能很小，但卻可能已轉移至腋下淋巴結了），比較糟糕的問題是復發的機會較其他類型的乳癌為高，腦部轉移的比例也高，進而導致死亡率也較高；而三陰性型乳癌復發的風險在初次治療後的1～3年內為最高，顯著的較ER陽性之管腔細胞A型及B型為快，之後則明顯降低到與其他類型乳癌差不多的地步。


在治療考量的現實上，因為三陰性型乳癌既沒有ER及PR，也沒有HER2接受體，所以病患對各類荷爾蒙治療藥物是無效的，抗HER2的藥物對這種乳癌當然也不會有效。所以目前治療三陰性乳癌的主幹為化學治療，而一些新型的標靶治療藥物則是未來的發展方向，至於手術與放射治療的部份則與其他類型的乳癌差異不大。


三陰性型乳癌的藥物治療可分成三個情況來考慮，一是未治療過、而局部腫瘤較大的早期乳癌病患可選用手術前化學治療，二是一般手術後的輔助性化學治療，三則是復發或轉移時的化學治療。就手術前化學治療而言，目前大多數的臨床研究發現，未治療過的三陰性型乳癌其實對手術前化學治療的效果（指腫瘤縮小的反應率）比其他類型的乳癌要好，特別是能達到病理完全反應（指在手術前化療後，腫瘤在手術後的病理標本完全消失不見）的病患比例更高；但在預後上，能在手術前化療後達到病理完全反應的病患預後非常好，但未能達到病理完全反應的病患，則預後相對較差，而且也持續其「本性」，預後比其他接受相同治療的其他類型的乳癌病患更差；復發及轉移高峰期在前1到3年之內。至於什麼是手術前化療最好的化療藥物及處方，目前認為包含小紅莓類藥物（doxorubicin、epirubicin等）及合併紫杉醇類藥物（taxanes，即docetacel及paclitaxel）的處方（可合併或接續使用），可達到比較高的病理完全反應的機會，進一步改善病患的預後，至於新的化療藥物及標靶治療藥物如何於手術前的化療中使用，則有待將來許許多多正在進行的臨床試驗證實，下文中也會提及這些對三陰性型乳癌有效的新藥。


在針對三陰性型乳癌的一般性手術後的輔助性化學治療方面，原則其實和手術前化療相似，目前認為包含小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物的處方（一樣可合併或接續使用）可能是最起碼的使用藥物，然而什麼是最佳的輔助性化學治療處方，目前因為各項臨床試驗都尚在進行中而無定論。


在三陰性乳癌發生轉移的治療部份，小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物雖然反應率可能還不錯，但這可能只限於在手術後輔助性化學治療未使用過這兩種藥物的病患；將來醫師面對的，常常是在手術後輔助性化療已使用過小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物的病患。但剛剛提過三陰性型乳癌復發及轉移的高峰期在1～3年之內，而愈快復發的病患可以預期腫瘤細胞對小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物產生抗藥性的機會愈高；而且，轉移性三陰性型乳癌的腫瘤雖然一開始對未曾接觸過的傳統化療藥物反應雖不差，但效果持續時間往往較短，也就是說腫瘤會很快產生抗藥性，而在對多種藥物無效之後，病患就很快面臨無藥可用及死亡的難關。因此，一些新的化療藥物及標靶藥物就被寄以重望，一方面希望多一些不同的藥物當作後線治療之用，更重要的是則是克服三陰性型乳癌本身「天生」的抗藥性機轉，提高反應率，延長治療有效的時間，進一步改善病患的存活。


至於目前被寄以厚望，有一些初步成果的藥物包括哪些呢？在化療藥物上，包括鉑化合物（platinum，如cisplatin、carboplatin、oxaliplatin等），新的化療藥物ixabepilone等是可能比較有效的藥物。而在標靶治療的藥物上，則包括抗血管新生藥物bevacizumab（Avastin 癌思停）、PARP-1抑制劑（如olaparib），及抗EGFR製劑（如erlotinib、cetuximab等）都是目前具有潛力的抗三陰性型乳癌藥物。當然，這些藥物要如何併入或取代傳統小紅莓類藥物及紫杉醇類藥物處方，不論是手術前化療、輔助性化療或是轉移性乳癌化療，目前都有許許多多的臨床試驗在如火如荼的進行中，值得期待。站在醫師的立場，我們也鼓勵三陰性型乳癌的病患積極加入臨床試驗；一方面在現代醫學倫理及人權的保障下，進入臨床試驗的病患會在治療權益不受損害的情況下獲得最新的治療與嚴密的追蹤，另一方面也因為進入臨床試驗病患的貢獻，早日解開如何治療三陰性型乳癌之謎。

【撰文／台北榮民總醫院內科部腫瘤科主治醫師 趙大中】

三陰性型乳癌治療的現況與進展(趙大中) - 鎖定標靶 e網打盡《標靶治療抗癌》

乳癌基因陰性或陽性 攸關癒後效果

【中時健康 王國強／台北報導】2010.01.08
「三陰性的乳癌患者預後差、存活期短！？」乳癌基因中，若賀爾蒙接受體(ER)、黃體素接受體(PR)和人類上皮細胞生長因子接受體(HER2)皆呈現陰性，與同期的乳癌患者相比，三陰性的乳癌較易於治療後早期復發，存活率較短，預後也較差。

高雄榮總一般外科主治醫師葉名焮表示，早期醫學上尚未了解此三種接受體不同的乳癌病患有何差別，後來經由乳癌基因解碼發現，三個接受體陰性的乳癌，細胞分化程度差，易於治療後早期復發，存活率較短，再加上目前尚未有任何標靶藥物可針對三陰性的乳癌做控制，因此預後的惡性度高，較難以控制。臨床上只能依賴傳統的化學治療。

一般較年輕的患者(約40歲)、家族遺傳(BRCA-1的基因突變)的乳癌患者，常常是屬三陰性的乳癌；此外，癌細胞長的較快、淋巴腺轉移較多的乳癌也有可能是三陰性乳癌的高危險群。葉名焮進一步指出，通常一般乳癌在局部復發的比例較低，如賀爾蒙陽性的患者，遠端復發明顯更低，在控制上較不會有問題，而三陰性的癌細胞轉移的速度都很快，在遠端復發或轉移的比例較高，如骨頭和肺轉移，在治療上較為困難。一旦復發之後，大部份都需化學治療，一般初期仍以順鉑、小紅莓和紫杉醇等做控制，另外也有許多研究結果顯示，溫諾平、截瘤達或新生血管抑制劑等，在三陰性乳癌的效果都不錯。

葉名焮表示，就臨床經驗，一名人類上皮生長因子接受體為陽性的乳癌患者，治療後發現癌細胞轉移到肝臟，接受標靶治療後癌症控制相當好，一年半後在對側乳房又再次發現腫瘤，而原先的人類上皮生長接受體陽性已經消失，此時的切片結果卻出現三陰性，由於患者早期已使用過所有藥物，因而產生抗藥性，直到將溫諾平與截瘤達合併後，腫瘤才得以控制，目前已使用一年多，相較於肝臟轉移的患者一年僅有5成的存活時間，該名患者確實有相當不錯的反應。

根據統計，目前三陰性佔所有乳癌患者中約15%，估計每年會有1千5百個患者皆為三陰性，而三陰性乳癌患者若在術後2-3年，如果無復發或轉移的情況，之後復發或轉移的機率就大大降低，不過若賀爾蒙為陽性的患者，在術後7-8年仍會有復發的機率，因此都需再繼續做基因檢查，看是否有突變的情況發生。

中時健康：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=6,55&id=9103